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发布时间 :2015-07-30 14:41:09

汉沽管理区2014年度新型农村合作医疗补偿实施细则

 

根据《汉沽管理区进一步完善新型农村合作医疗制度实施方案》,为保障全区新型农村合作医疗制度顺利实施,特制定本细则。

一、组织机构职责

(一)行政管理机构及职责。区新型农村合作医疗管理委员会(以下简称管委会)职责是:

1.制定新型农村合作医疗补偿实施细则、发展规划、工作计划和各项规章制度;

2.负责基金筹集、使用和管理;

3.定期检查、监督新型农村合作医疗基金筹集、管理和使用情况,保持基金的收支平衡;

4.研究解决新型农村合作医疗运行过程中的问题,使基金发挥最大效益,维护参合者权益;

5.进行年度工作考核、总结、表彰先进、惩处违规违纪行为;

6.定期向管区汇报工作,主动接受社会各界监督。

(二)业务管理机构及职责。管区下设区新型农村合作医疗管理中心(以下简称合管中心),其职责是:

1.执行管区决定,负责遴选和申报新型农村合作医疗定点医疗机构;

2.按照规定筹集、管理和使用合作医疗基金;在区财政设立新型农村合作医疗基金专用账户;严格执行新型农村合作医疗基金管理办法和基金财务核算制度;

3.监督检查定点医疗机构服务质量、收费、药品价格、报销程序等情况;

4.及时公布合作医疗基金收支和使用情况,主动接受群众监督;

5.按时填写各种统计报表并及时上报。

(三)定点医疗机构、执行标准及职责。

1.门诊统筹的定点医疗机构为汉丰镇卫生院和村级卫生室。

2.定点医疗机构及执行标准。(1)汉沽管理区医院、市级专科医院(唐山市第四医院、唐山市第五医院、唐山市第八医院、唐山市第九医院、唐山市传染病医院)儿童先天性心脏病、儿童白血病在区域外发生的住院医疗费用执行区级定点医院补偿标准;(2)天津市宁河县医院、天津市宁河县中医院、天津市汉沽区医院执行汉沽管理区邻近医院补偿标准;(3)河北联合大学附属医院(原华北煤炭医学院附属医院)、唐山中医院、唐山市开滦医院执行市级定点医院出院即报补偿标准;(4)省内非定点公立医疗机构执行省内非定点医院补偿标准;(5)省以外非定点医院执行省以外非定点公立医院补偿标准;(6)天津塘沽泰达心血管医院及恶性肿瘤患者在非定点公立医院住院治疗的按市级定点医院标准报销。

3.定点医疗机构职责。合管中心与定点医疗机构签订服务协议,定点医疗机构承担如下职责:

(1)遵守新型农村合作医疗制度,为参合居民提供及时、有效、质优、价廉的诊疗服务。

(2)严格掌握治疗原则,坚持合理用药,并严格执行河北省制定的基本用药目录及诊疗项目目录。目录内药品使用率乡级医疗机构在95%以上,区级及以上医疗机构在90%以上,具体要求由合管中心与定点医疗机构签订协议并严格执行。使用目录外药品和诊疗项目的,需填写《参合患者不予补偿药品、诊疗项目知情同意书》,并经患者同意签字。

(3)药品价格、收费标准执行国家规定,主动接受群众监督。

(4)使用合作医疗统一表册,并定期汇总报送。

(5)定点医疗机构必须使用全省统一软件,做到出院即报。

二、基金筹集

(一)筹资标准。采取个人出资与中央、省、市、区财政补贴相结合的方式筹集新型农村合作医疗基金。2014年参合居民个人缴费每人每年70元,其他各级财政补助标准按照国家相关文件执行。

(二)筹资方法。由合管中心在区财政设立专用账户。个人缴费部分由参合者以户为单位,按照家庭、村委会、镇政府的程序逐级上缴,镇政府具体负责辖区内个人缴费部分的筹集工作。个人上缴资金一次到位,中途不退还、不补办。农村低保户、五保户、烈属、三等甲级及以下荣军、带病复员军人,由区民政局负责提供名单,上述人员个人出资部分由管区全额负担。

三、基金分配

(一)门诊统筹基金。门诊统筹基金用于参合农村居民一般门诊和特殊病种大额门诊补偿。一般门诊统筹基金由各统筹地区根据当地实际情况,按每参合农村居民每人每年40元提取。

(二)住院统筹基金。住院统筹基金用当年筹资总额扣除门诊统筹、一般诊疗费、风险金和大病保险金后的部分建立,用于参合农村居民一般住院、慢性粒细胞白血病和终末期肾病救治、正常产住院分娩。

(三)风险基金。筹资水平提高后应补充提取风险基金,使其规模达到当年统筹基金总额的10%。

(四)一般诊疗费。一般诊疗费用于实行门诊统筹和药品零差率销售的乡、村两级一般门诊补偿。一般诊疗费的提取标准按每参合农村居民每年16元提取。

(五)大病保险。按照每人每年30元标准提取,由市卫生局统一向商业保险公司购买补偿服务,用于本年度新农合报销后自付合理医疗费用起伏线13000元以上的病例。大病保险基金不另行向参合农村居民个人收取。

(六)重大疾病医疗救治。终末期肾病肾透析、慢性粒细胞白血病、血友病等需门诊购药和治疗的重大疾病医疗救治,仍按省卫生厅下发的实施方案执行。其它病种纳入大病保险管理,对确诊、申请审批的病例,由患者或家属负责填写重大疾病救治申请表,管区新农合经办机构批准后,同时报当地大病保险承办单位备案,由保险公司按省卫生厅下发的实施方案政策予以重大疾病医疗救治报销,以便与大病保险整体工作衔接。

(七)意外伤害。按每参合农村居民每年13元提取,由管区卫生局统一向中国人民人寿保险公司投保,用于补偿我区参合农村居民的意外伤害的报销。

四、基本模式

住院统筹+门诊统筹+大病保险。住院统筹包括:一般住院、重大疾病医疗救治、正常产住院分娩、新农合大病保险;门诊统筹包括:一般门诊、特殊病种大额门诊。

五、补偿范围

    (一)我区参合农村居民因自然疾病在定点医疗机构和非定点公立医院就医所支出的药费、住院费、手术费、检查费、处置费、护理费、抢救费等按新型农村合作医疗补偿范围、标准补偿。

(二)药品补偿范围:医疗机构一律按照《河北省卫生厅关于印发<河北省新型农村合作医疗基本药物目录>的通知》文件执行《河北省新型农村合作医疗基本药物目录》中,不属于《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》的药品,补偿比降低10个百分点。

(三)诊疗项目补偿范围:按照《河北省卫生厅关于印发<河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定(试行)>》(冀卫农基字[2007]34号)执行。

六、不予补偿的范围

(一)在本院住院期间去外院检查、治疗及借助外院设备检查发生的费用;

(二)区内非定点医院发生的费用;

(三)非公立医疗机构发生的费用;

(四)住院时间不足48小时(特殊情况除外)所发生的一切费用;

(五)非微机打印票据出示的一切费用;

(六)已参加城镇居民和职工基本医疗保险的人员发生的医疗费用

(七)凡发现挂床现象的,挂床30天以内不给予报销当次住院所有床位费。挂床30天以上者将不予报销当次住院的所有费用。

其它不予补偿的范围一律按《河北省卫生厅关于印发<河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定(试行)>》(冀卫农基字[2007]34号)文件执行。

七、门诊统筹和住院报销规定

(一)门诊统筹报销规定。

1.一般门诊统筹补偿。以互助共济、因病施治、有病补偿、无病不补为原则,不设起付线,家庭成员之间不能统筹使用。其他具体规定按照《汉沽管理区新型农村合作医疗管理委员会关于印发〈汉沽管理区新型农村合作医疗门诊统筹实施办法(试行)〉的通知》(区发[2011]27号)文件执行。

参合农村居民在镇、村两级门诊统筹定点医疗机构就医发生的补偿范围内费用分别按照40%和45%的比例进行报销。实施年度内参合农村居民每人每年最高可获得100元补偿。

2.特殊病种大额门诊补偿。

(1)特殊病种包括20种门诊慢性病和4种门诊特病。门诊慢性病分别为高血压Ⅲ级高危及以上,风心病,肺心病,心肌梗塞,各种慢性心功能衰竭,脑血管病后遗症(有严重功能障碍),慢性中、重度病毒性肝炎,肝硬化,慢性肾炎,终末期肾病,糖尿病(合并严重并发症),恶性肿瘤放化疗,白血病,再生障碍性贫血,血友病,类风湿性关节炎(有严重肢体功能障碍),系统性红斑狼疮,癫痫病,精神病,活动性结核病,器官移植后使用抗排斥免疫调节剂等;门诊特病分别为尿毒症肾透析、恶性肿瘤放化疗、白血病和再生障碍性贫血。

特殊病种需由个人填写书面申请,经县级卫生行政部门指定的县级定点医疗机构鉴定小组鉴定并出具诊断证明,报县级卫生行政部门审核确认,由县级新农合经办机构登记注册。特殊病种病人凭新农合定点医疗机构门诊病历、处方和收费凭证报销医疗费用。

(2)补偿比例及限额规定。实施年度内申请门诊慢性病患者凭对症药品处方、检查报告单、诊断证明及票据,可享受起付线300元,补偿比60%的报销,每人每年最高报销金额6000元;门诊特病患者可随时申报,尿毒症肾透析、恶性肿瘤放(化)疗、白血病的治疗费用(必须符合新农合规定目录范围内的药品及诊疗项目的费用),起付线300元,补偿比例为85%。

(二)住院医药费报销补偿及限额。

1.

医疗机构级别

起付线(元)

补偿比(%)

封顶线(元)

乡镇级定点

卫生院

300

85

100000

管区医院

500

80

管区邻近医院

1000

70

市级定点医院

1200

70

省内非定点

公立医院

2000

60

省以外非定点公立医院

4000

55

 

(注:(1)省内非定点公立医院凡在河北省辖区内住院的患者所发生的住院医疗费用均按省内非定点公立医院标准报销;(2)省以外非定点公立医院凡在河北省辖区以外住院的患者所发生的住院费用均按省以外非定点公立医院; (3)患者在天津市宁河县、天津市汉沽区非定点公立医院所发生的住院费用按市级定点医院标准报销)

2.同一参合居民同年度内再次住院的,应再次扣除起付线费用。

3.有关住院费用报销的规定:

(1)床位费:每床每日省级及以上医疗机构最高按17元、市级按15元、区级及以下按12元为标准纳入可补偿范围,低于时按实际费用纳入可补偿范围;

(2)参合居民同时参加商业性医疗保险的,提供原始住院单据,复印件无效,新型农村合作医疗补偿金额与商业性医疗保险补偿金额合并计算不超过患者住院总费用;

(3)属跨年度住院的,若两个年度均已参合的,一律按办理入院时的补偿政策报销,补偿费用计入入院时间年份累计计算;若其中有一个年度未参合的,按平均日床费用扣除,剩余部分按规定比例补偿,补偿费用计入参合年份累计计算;

(4)终末期肾病肾透析、慢性粒细胞白血病、血友病等需门诊购药和治疗的重大疾病医疗救治,仍按省卫生厅下发的实施方案执行。其它病种纳入大病保险管理,对确诊、申请审批的病例,由患者或家属负责填写重大疾病救治申请表,管区新农合经办机构批准后,同时报当地大病保险承办单位备案,由保险公司按省卫生厅下发的实施方案政策予以重大疾病医疗救治报销,以便与大病保险整体工作衔接;

(5)报销时限普通住院2-3个月;慢病特殊病门诊费用每年报销一次;重大疾病报销按普通住院时限报销;

(6)意外伤害保险由区卫生局统一为本年度参合农村居民向中国人民人寿保险股份有限公司唐山市中心支公司投保,每人每年13元给付标准免赔额及给付比例,见下表:

汉沽管理区新农合意外伤害保险补偿方案

医疗机构

保险金额

(元/年/人)

免赔额

(元/次/人)

补偿比例

(%)

唐山市汉沽管理区医院

 

10000

500

60

其它县级、市级、省级

1000

50

省级以上

2100

45

 

(7)大病保险。在新农合报销的基础上,自费合规医疗费用超过大病保险起付线13000元后按照支付比例不低于55%予以支付,每人每年补偿最高金额为30万元。按医疗费高低分段制定支付比例,医疗费用越高支付比例越高。具体报销比例:

分段标准(万元)

补偿比例%

1.3-2

55

2-3

60

3-4

65

4-5

70

5-6

75

6-8

80

8-10

83

10-15

85

15-30

88

30以上

90

(三)住院分娩补助。正常产住院分娩及住院剖宫产分别实行每例300元的定额补助。接诊时医生需索要《准生证》复印件存入该病人病历资料中,计划外生育者(无《准生证》的视为计划外生育)不享受此项补助。剖宫产合并其它疾病的只能享受一种补偿,如以剖宫产为主要就诊疾病,则给予定额补助,否则可在扣除剖宫产所需的一切费用后按比例补偿。

(四)本年度计划内新生儿(其父母双方已参合)自动纳入新农合。新生儿出生时不在缴费时限内,随其参合父母享受新农合待遇,发生的补偿费用与其母亲合并计算,直至达到最高封顶线100000元。新生儿免缴当年参合费用,不统计为当年参合人数,各级财政不追加补助资金。

(五)年度报销限额。封顶线每人每年100000元,不分医疗机构级别,全年累计计算。包括住院补偿、正常产住院分娩及剖宫产定额补助、新生儿与其父母一方合并计算的补偿费用、一般门诊统筹补偿;重大疾病救治补偿另行计算。

七、医药费用报销程序

(一)门诊报销程序。参合患者持合作医疗证、身份证(户口簿)在定点医疗机构发生的医疗费用按补偿标准当即补偿。

(二)住院报销程序。

1.参合农村居民可以自主选择统筹地区内新农合定点医疗机构就诊。因病情需要转诊的,定点医疗机构应当及时办理转诊手续,转诊手续的开具可直接影响大病保险的报销。

符合下列条件之一者,可按以下程序办理转诊:(1)本地医疗机构无法确诊的疑难病症;(2)本地医疗机构无法治疗的疑难危重疾病。

外地转诊程序:(1)符合转诊条件的病人,由定点医疗机构农合办(医保科)提供病历摘要,提出转诊理由,报当地新农合管理中心审核登记、复核后,方可转往外地就医;(2)因病情危急,来不及按外地转诊规定办理手续的,须于转诊后5天内补办,否则不予报销。

外地转诊要求:(1)定点医疗机构应按政策规定,严格掌握转诊条件,按转诊程序审批转诊病人;(2)外地转诊原则是转上不转下,就诊医院必须是国家公立医院;(3)外地转诊只能按病情选择一所医院,如需转第二所医院应有第一所医院的诊断证明。转诊后的治疗时间为30天,超过规定期限的,因病情的发展程度确需延长治疗时间的,须到新农合管理中心办理延期手续。

在唐山市范围内非本县区定点医疗机构住院的,按照本县区内同级定点医疗机构的比例给予补偿,同时参保人应于入院48小时内(节假日顺延)向本县(市)区新农合管理机构报告,办理转诊(或备案)手续,否则不予报销。

2.我区2014年参合农村居民在异地居住或工作,到我区新农合合管中心办理异地医疗登记备案后,在异地公立医疗机构就诊发生的住院医疗费用按医院所在地的行政级别在我区新农合合管中心按同级别定点医院补偿,未办理异地医疗登记备案者,按汉沽管理区2014年新型农村合作医疗补偿框架补偿。

3.参合居民因自然疾病在定点医疗机构住院治疗发生的费用实行出院即报。医疗机构应将患者实际补偿金额在《合作医疗证》中填写清楚。患者需在住院72小时之内向就诊医疗机构提供身份证或户口簿、合作医疗证方可执行出院即报。以下情况不执行出院即报:宫外孕及病理性终止妊娠(分别指有《准生证》者;未采取计划生育措施的宫外孕发生医疗费用新农合不予补偿);转院等住院时间不足48小时的参合患者;同时参加商业性医疗保险的参合患者;跨年度报销的参合患者;本年度住院发生费用的新生儿;意外伤害住院的。对以上人员应按照以下方法随时或年度末一次性到当地合管中心申报:一是宫外孕及病理性终止妊娠的参合患者,需携带就诊医疗机构的合法有效票据原件、住院费用结算清单、病历复印件、出院证明原件、《准生证》复印件、户口簿或身份证及本地计生委证明合作医疗证到合管中心申报。二是住院时间不足48小时符合报销条件的患者,需携带就诊医疗机构的合法有效票据、住院费用结算清单、病历复印件、出院证明、户口簿或身份证、合作医疗证到合管中心申报。三是跨年度报销的参合患者,需携带就诊医疗机构的合法有效票据、住院费用结算清单、病历复印件、出院证明、户口簿或身份证、合作医疗证到合管中心申报。四是本年度计划内新生儿住院发生费用的,需携带就诊医疗机构的合法有效票据、住院费用结算清单、病历复印件、出院证明、《出生医学证明》原件及复印件、《准生证》复印件、户口簿和其母亲身份证(如其母亲未参合,应提供其父亲身份证)、合作医疗证到合管中心申报。

以上患者如在区外医院住院需另提供转诊证明方可报销;患者在定点医疗机构住院发生费用出院即报时,如患者补偿金额为零,定点医疗机构应将补偿单及收费收据返还参合患者。

4.参合居民在非定点公立医疗机构住院,需携带就诊医疗机构的合法有效票据、住院费用结算清单、出院证明、病历复印件、转诊证明、户口簿和身份证、合作医疗证,由合作医疗管理中心经办人员对所附票据审核后,按结算清单逐项录入微机合管中心对所附票据等进行审核,连同收款凭证一并报区财政局,区财政局审核无误后将款项直接拨付至合管中心,合管中心经办人员应在《合作医疗证》中填写患者实际补偿金额。每年1月1日至12月31日为一实施年度,超过实施年度末三个月内不申报住院费用者视为自动放弃补偿权利。

八、本《细则》从2014年1月1日起实施。原《细则》(区发[2013]10号)只作为对2013年度新农合审计及备档工作使用。原《合作医疗证》中相关内容与本《细则》不符的,一律按本《细则》相关规定执行。

九、本《细则》由汉沽管理区新型农村合作医疗管理中心负责解释。