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发布时间 :2015-07-30 14:40:29

汉沽管理区进一步完善新型农村合作医疗制度实施方案

 

为更好地推行以大病统筹为主的新型农村合作医疗,全面提高全区农民健康水平,按照国家新农合提高筹资标准的要求,根据市卫生局、市财政局在对2013年全市新农合运行情况进行分析测算的基础上,结合我区实际,为保证我区新农合制度规范、平稳、健康运行,进一步完善我区新型农村合作医疗制度,制定如下实施方案。

一、基本模式

门诊统筹+住院统筹+大病保险。门诊统筹包括:一般门诊、特殊病种大额门诊。住院统筹包括一般住院、慢性粒细胞白血病、血友病和终末期肾病救治、正常产住院分娩、意外伤害险;大病保险包括一般住院保险、意外伤害衔接保险。

二、基金筹集

参合农村居民个人缴费每人每年70元,其他各级财政补助标准按照国家相关文件执行。

三、基金分配

(一)门诊统筹基金。门诊统筹基金用于参合农村居民一般门诊和特殊病种大额门诊补偿,一般门诊统筹基金按每参合农村居民每人每年40元提取。

(二)住院统筹基金。住院统筹基金用当年筹资总额扣除门诊统筹、一般诊疗费、风险金、大病保险金和意外伤害险后的部分建立,用于参合农村居民一般住院补偿、慢性粒细胞白血病、血友病和终末期肾病救治补偿和正常产住院分娩补助。

(三)风险基金。筹资水平提高后应补充提取风险基金,使其规模达到当年统筹基金总额的10%。

(四)一般诊疗费。一般诊疗费用于实行门诊统筹和药品零差率销售的镇、村两级一般门诊补偿。一般诊疗费的提取标准为每参合农村居民每年16元提取。

(五)大病保险。按照每人每年30元标准提取。由市卫生局统一向商业保险公司购买补偿服务,用于本年度新农合报销后自付合理医疗费用在一定数额及以上的病例。大病保险基金不另行向参合农民个人收取。

(六)重大疾病医疗救治。终末期肾病肾透析、慢性粒细胞白血病、血友病等需门诊购药和治疗的重大疾病医疗救治,仍按省卫生厅下发的实施方案执行。其它病种纳入大病保险管理,对确诊、申请审批的病例,由患者或家属负责填写重大疾病救治申请表,管区新农合经办机构批准后,同时报当地大病保险承办单位备案,由保险公司按省卫生厅下发的实施方案政策予以重大疾病医疗救治报销,以便与大病保险整体工作衔接。

(七)意外伤害。按每参合农村居民每年13元提取,由管区卫生局统一向中国人民人寿保险公司投保,用于补偿我区参合农村居民的意外伤害的报销。

四、加强规范管理

(一)规范诊疗项目补偿范围诊疗项目补偿范围按照《河北省卫生厅关于印发<河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定(试行)>》(冀卫农基字[2007]34号)文件执行。

(二)提高新农合资金使用效益。区合作医疗管理中心制定定点医疗机构管理办法,定点医疗机构要与区合作医疗管理中心签订承诺书,并将承诺内容向社会公开,认真遵守新农合政策规定,控制医疗成本,坚持合理用药,减轻参合农民的医疗费用负担。对于任何形式的套取、骗取新农合资金的行为,将严肃追究相关单位及个人的责任,以确保新农合资金的安全高效合理使用。

(三)完善转诊手续。参合农村居民可以自主选择统筹地区内新农合定点医疗机构就诊。因病情需要转诊的,定点医疗机构应当及时办理转诊手续,转诊手续的开具可直接影响大病保险的报销。

符合下列条件之一者,可按以下程序办理转诊:1.本地医疗机构无法确诊的疑难病症;2.本地医疗机构无法治疗的疑难危重疾病。

外地转诊程序:1.符合转诊条件的病人,由定点医疗机构农合办(医保科)提供病历摘要,提出转诊理由,报当地新农合管理中心审核登记、复核后,方可转往外地就医;2.因病情危急,来不及按外地转诊规定办理手续的,须于转诊后5天内补办,否则不予报销。

外地转诊要求:1.定点医疗机构应按政策规定,严格掌握转诊条件,按转诊程序审批转诊病人;2.外地转诊原则是转上不转下,就诊医院必须是国家公立医院;3.外地转诊只能按病情选择一所医院,如需转第二所医院应有第一所医院的诊断证明。转诊后的治疗时间为30天,超过规定期限的,因病情的发展程度确需延长治疗时间的,须到新农合管理中心办理延期手续。

在唐山市范围内非本县区定点医疗机构住院的,按照本县区内同级定点医疗机构的比例给予补偿,同时参保人应于入院48小时内(节假日顺延)向本县(市)区新农合管理机构报告,办理转诊(或备案)手续,否则不予报销。

(四)异地居住报销管理。我区2014年参合农民在异地居住或工作,到我区新农合合管中心办理异地医疗登记备案后,在异地公立医疗机构就诊发生的住院医疗费用按医院所在地的行政级别在我区新农合合管中心按同级别定点医院补偿,未办理异地医疗登记备案者,按我区2014年新型农村合作医疗补偿框架补偿。

(五)加大力度治理挂床现象。凡发现挂床现象的,累计挂床30天以内不给予报销当次住院所有床位费。累计挂床30天以上者将不予报销当次住院的所有费用。

(六)计划内新生儿管理。对计划内分娩新生儿出生时不在缴费时限内,随其参合父母享受新农合待遇,发生的补偿费用与其父母其中1人合并计算。新生儿免缴当年参合费用,不统计为当年参合人数,各级财政不追加补助资金。

五、本《实施方案》自2014年1月1日起执行。本《实施方案》未涉及的内容一律按《汉沽管理区2013年进一步完善新型农村合作医疗制度实施方案》(区发〔2013〕9号)执行。

六、本《实施方案》由唐山市汉沽管理区新型农村合作医疗管理中心负责解释。